მკს-ს პრე-ჰოსპიტალური მართვის შემთხვევა

No replies
Eka's picture
Eka
Offline
Joined: 05/02/2013

დასაბეჭდი ვერსია

სცენარი

მწვავე კორონარული სინდრომის აღნიშნულ კლინიკურ შემთხვევას რეალურად ჰქონდა ადგილი. იგი ხასიათდება პაციენტის არასტაბილურობით; ვითარდება მწვავე კორონარული სინდრომის ადრეული გართულებები. პაციენტი PCI-ის შესაძლებლობის გარეშე საავადმყოფოდან გადაჰყავთ კათეტერიზაციის შესაძლებლობის მქონე სამედიცინო ცენტრში. პაციენტს უტარებენ PCI-ის და იღებენ გადაწყვეტილებას, კვლავ დააბრუნონ პაციენტი პირველად მიმღებ დაწესებულებაში.

შემთხვევის I ნაწილი 

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ბრიგადა შუაღამით, გამოძახებული იყო ბინაზე 54 წლის პაციენტ მამაკაცთან. ჩივილი, რომელიც დაფიქსირდა შეტყობინებაში, იყო ტკივილი გულმკერდში. 01:40 წუთისათვის შეტყობინებიდან 10 წუთში ბრიგადა უკვე მისამართზე იყო.

პაციენტს აღენიშნებოდა ძლიერი ზეწოლითი ტკივილი მკერდის ძვლის უკან.  მისი თქმით, მსგავსი ტკივილი ორჯერ ჰქონდა წინა დღის განმავლობაში: პირველი - ხანმოკლე და მოიხსნა თავისით, მეორე - საღამოს, 10-15 წუთის ხანგრძლივობით და მოიხსნა „წნევის წამლის“, კაპტოპრილის მიღების შემდეგ. კაპტოპრილის მიღებამდე, მეუღლის მიერ გაზომილი წნევა  180/100mmHg-ს შეადგენდა. წამლის მიღებიდან დაახლოებით 30 წუთის შემდეგ შემცირდა 140/90mmHg-მდე. გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების მიღების მოთხოვნამდე დაახლოებით 30 წუთით ადრე ტკივილი კვლავ გამოვლინდა. ამ შემთხვევაში ტკივილი  გაცილებით ძლიერი  ინტენსიობის და დამაუძლურებელი იყო, ვიდრე წინა ეპიზოდებში.

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ბრიგადი მიერ პაციენტის გასინჯვის დროს პაციენტს კვლავ უვლინდებოდა ძლიერი ზეწოლითი ტკივილი მკერდის ძვლის უკან.  ვიტალური მაჩვენებლები: გულისცემის სიხშირე - 92’ წუთში, არითმული, ექსტრასისტოლური ტიპის, ერთეული ექსტრასისტოლით. არტერიული წნევა – 112/64mmHg, სუნთქვის სიხშირე - 22 წუთში, სხეულის ტემპერატურა - 36.7°C. გულის აუსკულტაციით - დამატებითი ტონი, სისტოლური შუილი -ინტენსივობით ++ . ფილტვების აუსკულტაციით ერთეული სველი ხიხინი.

ეკგ - ზე გამოვლინდა ST-სეგმენტის ელევაცია I, AVL V1, V2, V3 და V4 განხრებში. ST- სეგმენტის დეპრესია II, III, aVF  და V6 განხრებში.

 

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ბრიგადამ პაციენტს მიაწოდა სუბლინგვალური ნიტროგლიცერინი 0.4მგ, დაუწყო ინტრავენური ინფუზია ფიზიოლოგიური ხსნარით, ინტრავენურად ანალგინი 50%-იანი 2მლ და დიფენილჰიდრამინი 1მლ. პაციენტი 10 წუთში ტრანსპორტირებული  იყო უახლოეს საავადმყოფოში. ტრანსპორტირების დროს პაციენტის მდგომარეობა გაუარესდა.

პაციენტი საავადმყოფოს მიმღებ განყოფილებაში 02:00 საათზე იქნა მიყვანილი. მიყვანისას პაციენტს აღენიშნა:  არტერიული წნევის ვარდნა - 85/50mmHg, გულისცემის სიხშირე 106/წუთში, ეკგ მონიტორზე არითმული რეგულარული პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლებით, სუნთქვის სიხშირე - 25’, SaO2 – 90%. ვლინდებოდა ქოშინი, ოფლიანობა, კიდურები ცივი.  ტკივილი გულმკერდში გრძელდებოდა. გულის აუსკულტაციით: დამატებითი ტონი, სისტოლური შუილი ინტენსივობით 2+. ფილტვების აუსკულტაციით ქვემო წილებში სველი ხიხინი.

პაციენტს მიეწოდა ჟანგბადი ნაკადოვნად, ინტრავენურად მორფინის ჰიდროქლორიდი 1% 1მლ. ტკივილი და ქოშინი მოიხსნა.

არტერიული წნევის ვარდნა - 100/50mmHg, გულისცემის სიხშირე - 91/წუთში არითმული, ეკგ მონიტორზე პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლია,  დაეწყო კალიუმ-მაგნიუმ ასპარაგინატის ინტრავენური ინფუზია და დოპამინის ინფუზია.

დადგინდა საწყისი დიაგნოზი: ST-სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტი. პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლია. კარდიოგენური შოკი.

პაციენტისათვის შეთავაზებული იქნა გადაუდებელი ტრანსპორტირება PCI-ის შესაძლებლობის მქონე საავადმყოფოში, კორონარული არტერიების რევასკულარიზაციისათვის. 02:40 წთ პაციენტი ტრანსპორტირებული იქნა PCI-ის შესაძლებლობის მქონე უახლოეს სამედიცინო ცენტრში.

02:50 პაციენტი მიღებული იქნა PCI-ის შესაძლებლობების საავადმყოფოში.

 

კითხვები შემთხვევის I ნაწილის განხილვისთვის

1)   მტკიცებულებზე დაფუძნებული რეკომენდაციების გათვალისწინებით, განიხილეთ და შეაფასეთ კლინიკური შემთხვევის განვითარების ამ ნაწილში განხორციელებული ყველა დიაგნოსტიკური და სამკურნალო ღონისძიება;

2)   ჩამოაყალიბეთ ძირითადი ჩავარდნები შემთხვევის მართვის ამ ეტაპზე და განმარტეთ მათი მიზეზები;

3)   წარმოადგინეთ აღნიშნული კლინიკური შემთხვევის მართვის ოპტიმალური გეგმა, საჭირო ღონისძიებები, მათი განხორციელების გზები და მოსალოდნელი კლინიკური შედეგები.

 

 შემთხვევის II ნაწილი 

დილით, დაახლოებით 10:20-ისათვის, გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების სამსახური იქნა გამოძახებული. საავადმყოფოდან გაკეთებულ შეტყობინებინებით: ჩატარებული PCI-ის შემდეგ ST-სეგმენტის ელევაციით მიოკარდიუმის ინფარქტით პაციენტის ტრანსპორტირება პირველად მიმღებ საავადმყოფოში კონსერვატიული მკურნალობის გასაგრძელებლად.

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ბრიგადის ცენტრში მისვლის დროს 10:45 პაციენტი იმყოფება კათეტერიზაციის ლაბორატორიაში.

პირველადი დაკვირვებით  შუშის კედლის მიღმა, კათეტერიზაციის ლაბორატორიაში, სუპინაციის მდგომარეობაში წევს პაციენტი. კარდიოლოგი აქტიურად მუშაობს მის საზარდულში ჩადგმულ კათეტერთან, მისი ასისტენტი ახორციელებს პაციენტის ფილტვების ვენტილაციას სარქველიანი ნიღბით, ალბათ  წნევით ჟანგბადს აწვდიან პაციენტს. ექთნები უზრუნველყოფენ  წვეთოვნად მედიკამენტების ინტრავენურ მიწოდებას.

გადაუდებელი დახმარების ბრიგადის წევრის კომენტარია: „ვფიქრობდი, რომ პაციენტის რუტინულ ტრანსპორტირებაზე გამოგვიძახეს, აქ კი... მემგონი იჩქარეს ჩვენი გამოძახება, არა?“ ბრიგადის მეორე წევრის კომენტარი კი ასეთი იყო: „დიახ, აქამდე მეც ტრანსპორტირება მეგონა. მაგრამ როგორ?! PCI-ის პროცედურის მიმდინარეობის დროს გამოგვიძახეს? არა, ალბათ ჩვენს მოსვლამდე დამძიმდა და ახლა ცდილობენ სხვა კორონარული არტერიის სტენტირებასაც?!“.

 

კითხვები შემთხვევის II ნაწილის განხილვისთვის

 

4)    თქვენი აზრით, რა შესაძლო კლინიკურ შემთხვევას (ან შემთხვევებს) შეიძლება ჰქონდეს ადგილი გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ბრიგადის მისვლის დროისათვის. განმარტეთ ამ შემთხვევის (ან შემთხვევების) განვითარების მიზეზები; 

5)    თქვენი აზრით, შეიძლებოდა თუ არა ან როგორ შეიძლებოდა კლინიკური შემთხვევის ასეთი განვითარების თავიდან აცილება; 

6)    რა ტაქტიკა უნდა იქნას შერჩეული ამ კლინიკური შემთხვევის შემდგომი მართვისათვის.