გადატანილი მიოკარდიუმის ინფარქტით პაციენტის ამბულატორიული მართვის პრაქტიკა

No replies
Koka's picture
Koka
Offline
Joined: 15/04/2013

ცენარი

გულ-სისხლძარღვთა დაავადების მართვის მსგავს შემთხვევებს ხშირად აქვს ადგილი  კლინიკურ პრაქტიკაში. ასეთი კლინიკური პრობლემის მქონე პაციენტები, მიუხედავად განმეორებითი გულ-სისხლძარღვთა დაავადების შემთხვევების მაღალი რისკისა, ხშირად  რჩებიან მართვის ეფექტური ღონისძიებების გარეშე იმის გამო, რომ კლინიკური განვითარების ამ ეტაპზე მათ მხოლოდ მცირე ჩივილები უვლინდებათ.

პაციენტს 8 თვის წინ ჩატარებული აქვს სტაციონარული მკურნალობა მიოკარდიუმის ინფარქტის გამო. მას შემდეგ ცალკეული კლინიკური გამოკვლევები მხოლოდ ერთჯერ ჩაიტარა და დაავადების  მიმდინარე მართვას ფაქტიურად თვითნებურად ახორციელებს.

შემთხვევის I ნაწილი  

50 წლის მამაკაცმა პაციენტმა, რომელსაც 8 თვის წინ გადატანილი აქვს მიოკარდიუმის ინფარქტი და ჩატარებული აქვს PCI მარცხენა კორონარული არტერიის წინა დასწვრივი ტოტის სტენტირება ამბულატორიულად მიმართა ექიმს. პაციენტის ინფორმაციით მასსჭირდება რეგულარული მედიკამენტების გამოწერა  და ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლევა რომელსაც უფარავს სამედიცინო დაზღვევა.

პაციენტმა წარმოადგინა 5 თვის წინ კარდიოლოგის დანიშნულებით ჩატარებული ზოგიერთი ლაბორატორიული გამოკვლევის, ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლევის შედეგები და ჰოსპიტალიზაციის დროს PCI-ის პროცეში ჩაწერილი კორონარული ანგიოგრამები.



 

პაციენტს 5 თვის წინ ჩატარებული აქვს სისხლის საერთო ანალიზი, პროთრომბინის ინდექსი, სისხლის ლიპიდების კვლევა, გლუკოზა სისხლში. პაციენტის გადმოცემით, ლაბორატორიული კვლევების  შედეგები მაშინ შეფასებული იქნა როგორც ნორმალური:

ჰემოგლობინი (Hb)

151გრ/ლ

პროთრომბინის ინდექსი (PI)

97%

ერითროციტები (RBC)

4.4 Í1012/ლ

გლუკოზა (უზმოდ) (GLUC)

122მგ/დლ

ჰემატოკრიტი (HCT)

44%

საერთო ქოლესტეროლი (TCHOL)

193მგ/დლ

ლეიკოციტები (WBC)

6.8Í1012/ლ

დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტეროლი (HDL-C)

35მგ/დლ

ჩხირბირთვიანები

2%

მაღალი  სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტეროლი (LDL-C)

134მგ/დლ

ნეიტროფილები (NEUT)

53%

ტრიგლიცერიდები (TG)

120მგ/დლ

ლიმფოციტები (LIMPH)

27%

ცილა შარდში (PROT)

0.033%

მონოციტები (MONO)

8%

გლუკოზა შარდში (GLUC)

ნეგატ.

ერითროციტების დალექვის რაქცია (ESR) 

16მმ/სთ

ერითროციტი (ERYT)

0-1მხ/არე

ლეიკოციტი (LEUC)

1-2მხ/არე

ბოლო ხუთი თვის განმავლობაში პაციენტი კარდიოლოგის დანიშნულებით იღებს ასპირინს (კარდიო) 100მგ/დღეში, პერინდოპრილს 5მგ/დღეში და ტრიმეტადიზინს 35მგ/დღეში. აღნიშნავს, რომ თავს კარგად გრძნობს. ტკივილები გულმკერდში არ უვლინდება. მაღალი არტერიული წნევა (160/90-170/100mmHg), რაც მიოკარდიუმის ინფარქტის გადატანამდე  ჰქონდა ძალზედ იშვიათად, თვეში 2-3-ჯერ უვლინდება. ჩვეულებრივ, წნევა 140/80-150/90mmHg აქვს. ფიზიკურად აქტიურია. თავისუფლად მოძრაობს კიბეზე, შეზღუდვების გარეშე. მნიშვნელოვნად შეამცირა თამბაქოს მოხმარება ½ კოლოფამდე დღეში და ალკოჰოლური სასმელს ხშირად აღარ სვამს - მაქსიმუმ კვირაში ერთჯერ, რადგან საავადმყოფოდან გაწერის დროს ექიმმა ასეთი დარიგება მისცა. მაღალი წნევა სწორედ ე.წ. ნაბახუსევზე უვლინდება.

 

კითხვები შემთხვევის I ნაწილის განხილვისთვის

1)   მტკიცებულებზე დაფუძნებული რეკომენდაციების გათვალისწინებით განიხილეთ და შეაფასეთ კლინიკური შემთხვევის განვითარების ამ ნაწილში განხორციელებული ყველა დიაგნოსტიკური და სამკურნალო ღონისძიება;

2)   ჩამოაყალიბეთ ძირითადი ჩავარდნები შემთხვევის მართვის ამ ეტაპზე და განმარტეთ მათი მიზეზები;

 

შემთხვევის II ნაწილი  

პაციენტის შემდგომმა გამოკვლევებმა გამოავლინა, რომ პაციენტი კორონარული არტერიების დაავადების სპეციფიური სიმპტომები არ უვლინდება. პერიოდულად პაციენტი უჩივის ტკივილს ფეხებში მნიშვნელოვანი ფიზიკური დატვირტვის დროს  (კიბეზე ასვლა, შორ დისტანციებზე სიარული).

პაციენტი ეწევა  დაახლოებით 10 ღერ სიგარეტს ყოველდღე.

პაციენტი რეგულარულად (ყოველდღიურად) მოიხმარს ასპირინს (კარდიო) – 100მგ/დღეში, პერინდოპრილი - 5მგ/დრეში.

პაციენტის ოჯახური ანამნეზი - მამა მოკვდა 49 წლის ასაკში -  უეცარი სიკვდილით.  46 წლის ძმას 7 წელია დადგენილი აქვს არტერიული ჰიპერტენზია.

ობიექტური გამოგვლევის შედეგებით: P - 75’, არითმული, ერთეული ექსტრასისტოლა; TA- 146/88mmHg,R – 17’, t – 36.7°C, სხეულის სიმაღლე - 180სმ, წონა - 107კგ, სმი - 33კგ/მ2

გულის აუსკულტაციით: ტონები რითმული, სისტოლური შუილი (1+ ინტენსივობით), გცს - 78’; ფილტვების აუსკულტაციით ვეზიკულური სუნთაქვა; მუცლის პალპაციით: ღვიძლი და ელენთა არ ისინჯება. შარდვის დარღვევები არ ვლინდება.

ელექტროკარდიოგრაფიული მრუდი: დინამიკის გარეშე.

ლაბორატორიული გამოკვლევის შედეგებით:

ჰემოგლობინი (Hb)

156გრ/ლ

კრეატინინი ( CREA)

123მკმოლ/ლ

ერითროციტები (RBC)

4.9 Í1012/ლ

გლუკოზა (უზმოდ) (GLUC)

124მგ/დლ

                    ჭამიდან 2 საათის შემდეგ

144მგ/დლ

ჰემატოკრიტი (HCT)

46%

საერთო ქოლესტეროლი (TCHOL)

196მგ/დლ

ლეიკოციტები (WBC)

7.4Í1012/ლ

დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტეროლი (HDL-C)

36მგ/დლ

ჩხირბირთვიანები

1%

მაღალი  სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტეროლი (LDL-C)

136მგ/დლ

ნეიტროფილები (NEUT)

58%

ტრიგლიცერიდები (TG)

128მგ/დლ

ლიმფოციტები (LIMPH)

7%

ცილა შარდში (PROT)

0.033%

მონოციტები (MONO)

6%

გლუკოზა შარდში (GLUC)

ნეგატ.

ერითროციტების დალექვის რაქცია (ESR) 

12მმ/სთ

ერითროციტი (ERYT)

0-1მხ/არე

ლეიკოციტი (LEUC)

1-2მხ/არე

 

კითხვები შემთხვევის II ნაწილის განხილვისთვის

1)   შეაფასეთ პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა და განსაზღვრეთ კლინიკური პრობლემები;

2)   ჩამოაყალიბეთ პაციენტის სამკურნალო დანიშნულება;

3)   დაგეგმეთ პაციენტის მიმდინარე დაკვირვების ღონისძიებები.